INSTRUMEN IDENTIFIKASI PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD
PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD	Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
	Sering meninggalkan tempat duduk
	Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak sesuai
	Sering kesulitan bermain dengan tenang
	Sering dalam keadaan "siap bergerak"
	Sering bicara berlebihan
	Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai ditanyakan
	Sering sulit menunggu antrian
	Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang lain
	Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
	Sering sulit mempertahankan perhatian
	Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung
	Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
	Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
	Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan ketekunan
	Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melakukan tugas
	Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
	Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
	Tangan dan kaki sering tidak bisa diam

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD di bawah ini:

 

 

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI EMOSI KATEGORI TUNALARAS PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI EMOSI KATEGORI TUNALARAS

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS
EMOSI KATEGORI TUNALARAS	Sering berbuat asusila
	Sering berkelahi
	Sering membolos
	Sering bicara cabul
	Sering mencuri
	Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya
	Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah
	Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu
	Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan EMOSI KATEGORI TUNALARAS di bawah ini:

 

 

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI FISIK MOTORIK PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI FISIK MOTORIK

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK
FISIK MOTORIK	Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
	Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
	Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek)
	Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak terus menerus tidak terkendali
	Gangguan koordinasi gerak
	Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan FISIK MOTORIKdi bawah ini:

 

 

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA
INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA	Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
	Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
	Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
	Daya abstraksi sangat kurang
	Perbendaharaan kata sangat terbatas
	Perilakunya kurang luwes/fleksibel
	Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak normal sebaya
	Jari kaki dan tangan pendek tebal
	Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
	Mulut membuka
	Mulut berair liur
	Suara datar
	Bibir tebal
	Mata sipit
	Kepala bagian belakang pipih
	Rambut tegak kaku kasar
	Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA di bawah ini:

 

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENDENGARAN PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENDENGARAN

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN
PENDENGARAN	Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) dalam jarak 1 m
	Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami
	Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
	Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
	Banyak perhatian terhadap getaran
	Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya  lebih 1 meter
	Terlambat dalam perkembangan bahasa
	Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
	Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan Pendengaran di bawah ini:

 

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENGLIHATAN PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENGLIHATAN

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN PENGLIHATAN
Pnghilatan	Tidak dapat  melihat tetapi dapat   membedakan sumber  cahaya
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat  memahami  bayangan benda
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak
	Hanya dapat membedakan gelap dan terang
	Tidak dapat membedakan gelap dan terang
	Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor dalam jarak 1 m
	Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
	Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
	Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
	Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering
	Mata bergoyang terus (nistagmus)
	Peradangan hebat pada kedua bola mata
	Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan kemampuan  melihat bagian samping tetapi tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)
	Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat   membedakan sumber  cahaya
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat  memahami  bayangan benda
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak
	Hanya dapat membedakan gelap dan terang
	Tidak dapat membedakan gelap dan terang
	Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor dalam jarak 1 m
	Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan Penglihatan di bawah ini: