INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENGLIHATAN PENDIDIKAN INKLUSIF TAHAP 2

 

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PENGLIHATAN

 

Nama                                    :

Tempat tanggal lahir       :

Jenis kelamin                     :

Nama sekolah                   :

Kelas                                     :

Alamat rumah                   :

Ala,at sekolah                    :

Tanggal                                 :

Nama asesor                      :

Ttd                                         :

 

Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI	IDENTIFIKASI HAMBATAN PENGLIHATAN
Pnghilatan	Tidak dapat  melihat tetapi dapat   membedakan sumber  cahaya
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat  memahami  bayangan benda
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak
	Hanya dapat membedakan gelap dan terang
	Tidak dapat membedakan gelap dan terang
	Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor dalam jarak 1 m
	Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
	Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
	Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
	Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering
	Mata bergoyang terus (nistagmus)
	Peradangan hebat pada kedua bola mata
	Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan kemampuan  melihat bagian samping tetapi tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)
	Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat   membedakan sumber  cahaya
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat  memahami  bayangan benda
	Tidak dapat  melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak
	Hanya dapat membedakan gelap dan terang
	Tidak dapat membedakan gelap dan terang
	Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor dalam jarak 1 m
	Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

 

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan Penglihatan di bawah ini: